学号

姓名

出生年月

性别

主修学校

主修专业

主修专业平均学分绩点

主修专业平均分

有无不及格记录

所在院系教务员签名：

年 月 日

受过何种奖励与处分

辅修学校

辅修专业

辅修开办院系意见

院系主管领导签名： （单位盖章）

年 月 日